Persoonsgegevens

Datum*
Titel*
Achternaam*
Partner achternaam
Voorletter(s)*
Roepnaam*
Geboortedatum*
Geslacht*ManVrouw
BSN-nummer*
Kopie identiteitsbewijs (max. 2MB)
Beroep
Burgerlijke staat
Aantal gezinsleden*

Adresgegevens

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mail*

Verzekeringsgegevens

Naam verzekeraar*
Polisnummer*
Verzekering begindatum*
Kopie verzekeringspasje (max. 2MB)

Vorige huisarts

Naam huisarts*
Adres huisarts*
Plaats huisarts*
Telefoonnummer huisarts*
Emailadres huisarts

Allergieën

Heeft u een allergie?*JaNee

Medicijnen

Gebruikt u medicijnen?*JaNee

Welke andere medicatie die niet door een arts is voorgeschreven gebruikt u regelmatig?*

Chronische ziekte

Heeft u een chronische ziekte?*JaNee

Zijn er nog overige bijzonderheden waar wij rekening mee moeten/kunnen houden? *

Uitwisseling van medische gegevens via het landelijk Schakelpunt (LSP)

Door ontwikkelingen is het mogelijk dat regionale hulpverleners met uw toestemming uw belangrijkste medische gegevens kunnen inzien. Hierbij kunt u denken aan de huisarts op de huisartsenpost of de specialist in het ziekenhuis. Het is belangrijk dat zij weten welke medicatie u gebruikt en of u een allergie heeft. Op basis van deze gegevens kunnen zij de beste behandeling u opstellen.
Voor deze uitwisseling van persoonlijke informatie is uiteraard wel eerst uw expliciete toestemming nodig. Voor minderjarigen kan dit getekend worden door de ouders/voogd.

Ondertekende verleent toestemming om medicatiegegevens op te vragen en in het medisch dossier op te nemen.


Handtekening*

Verzenden